La complémentaire santé d’entreprise

Les contrats de complémentaire santé "responsables et solidaires"

Dans le cadre des obligations liées au contrat dit "responsable et solidaire", les organismes de complémentaire santé modulent leurs remboursements selon que l’assuré se trouve dans ou hors parcours de soins coordonnés, tout comme l’assurance maladie obligatoire. Les organismes complémentaires sont également tenus de ne pas fixer le montant des cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts.

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Les obligations liées aux contrats responsables et solidaires, mises en place par la réforme de l’assurance maladie de 2004, sont ainsi destinées à encourager le respect du parcours de soins coordonnés par les patients.

Note Tous les contrats collectifs de complémentaire santé gérés par les institutions de prévoyance sont responsables.

  
Remboursement dans le cadre du parcours de soins

Dans le parcours de soins, les contrats responsables doivent rembourser :

  • au moins 30 % de la base remboursement de l’assurance maladie obligatoire pour les consultations du médecin traitant et du médecin correspondant ;
  • au moins 30 % des médicaments à vignette blanche remboursés à 65 % par l’assurance maladie obligatoire ;
  • au moins 35 % du tarif servant de base aux remboursements de l’assurance maladie obligatoire pour les analyses et actes de laboratoire.
     

Remboursements hors du parcours de soins

Hors du parcours de soins, les contrats responsables ont l’interdiction de rembourser :

  • la partie correspondant à la baisse du remboursement de l’assurance maladie obligatoire pour non respect du parcours de soins, soit une majoration de 40 % du ticket modérateur dans la limite de 10 € par acte pour ceux supérieurs à 25 €,
  • un forfait plafonné à 8 € (règle générale) sur les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques des spécialistes consultés.
      

Forfait d’1 € et franchises

Dans tous les cas, les contrats responsables ne prennent pas en charge le forfait d’1 € sur les consultations, les actes de médecins et les actes de biologie. De la même manière, ils ne remboursent pas les 3 nouvelles franchises médicales mises en place depuis le 1er janvier 2008 :

  • 0,5 € par boîte de médicaments,
  • 0,5 € par acte paramédical à l’exception de ceux pratiqués au cours d’une hospitalisation,
  • 2 € par recours au transport sanitaire, à l’exception des transports d’urgence.

Enfin, les contrats responsables doivent prendre en charge 100 % du ticket modérateur de deux prestations de prévention à choisir sur la liste établie par le ministère de la Santé.

 
 

à télécharger

 


_ Bien comprendre et bien choisir votre complémentaire santé (PDF - 1,9 Ko)
Toutes les questions à se poser pour bien comprendre et bien choisir sa complémentaire santé (UNOCAM)

_ Le glossaire de l’assurance maladie complémentaire (PDF - 950 Ko)
Tout le vocabulaire utilisé par votre complémentaire santé, avec ses définitions (UNOCAM)