La complémentaire santé d’entreprise

Le parcours de soins coordonnés consiste pour le patient à consulter en premier lieu le médecin traitant qu’il a choisi. Si besoin est, celui-ci peut orienter le patient, sur prescription, vers un médecin correspondant, généralement un spécialiste.

Pour être dans le parcours de soins coordonnés, il faut donc avoir déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire. Ce médecin traitant peut être un généraliste comme un spécialiste. L’assuré peut en changer à tout moment, sans avoir à se justifier.
  

Les exceptions

Tout autre mode de consultation est considéré comme étant hors du parcours de soins, sauf dans les cas particuliers suivants :

• l’accès direct spécifique : dès lors qu’il a déclaré un médecin traitant, le patient peut consulter directement certains spécialistes : gynécologues, ophtalmologues, et, pour les moins de 26 ans, neuropsychiatres et psychiatres,

• des situations particulières : urgence, éloignement du domicile, remplacement du médecin traitant. Dans ce cas, le médecin consulté doit indiquer sur la feuille de soins qu’il délivre à l’assuré que ce dernier se trouvait dans l’une de ces situations particulières, afin qu’il puisse être remboursé normalement.

Le parcours de soins ne s’applique pas aux enfants de moins de 16 ans et ne concerne pas les spécialités suivantes : chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux, laboratoires, biologistes, pharmaciens, transporteurs sanitaires, fournisseurs d'appareillages (opticiens, etc.).
  

Des remboursements modulés en fonction du respect du parcours de soins

Afin d’inciter les patients à respecter le parcours de soins, les frais de soins pris en charge par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé dites "responsables" sont modulés selon que le patient se trouve dans ou hors du parcours de soins.

Les frais de soins engagés alors que le patient se trouve hors du parcours de soins sont ainsi moins bien remboursés. C’est ce que l’on appelle également la majoration du ticket modérateur.

Par exemple, pour la consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste, le taux de remboursement de l’assurance maladie obligatoire passe de 70 % du tarif de convention dans le cadre du parcours de soins à 30 % en cas de non respect du parcours de soins.

Les contrats de complémentaire santé « responsables » sont tenus de ne pas compenser cette différence de remboursement.