La complémentaire santé d’entreprise

 
Une prise en charge complémentaire des dépenses de soins

L’assurance maladie obligatoire (la « Sécurité sociale ») ne rembourse pas la totalité des dépenses de santé. Une complémentaire santé intervient au-delà des remboursements de l‘assurance maladie obligatoire pour permettre aux assurés de faire face aux dépenses qui restent à leur charge, que celles-ci soient liées à une maladie, un accident ou une maternité. Ce « reste à charge » est constitué du ticket modérateur, des éventuels dépassements par rapport au tarif de convention de l’assurance maladie obligatoire, du forfait hospitalier…

Les contrats de complémentaire santé - qu’ils soient collectifs (dans le cadre de l’entreprise) ou souscrits à titre individuel - prennent donc en charge tout ou partie des dépenses restant à payer par l'assuré et ses ayants droit, après déduction des remboursements de la Sécurité sociale.

Ce schéma permet de comprendre la différence entre les  dépenses réelles de l’assuré, ce que couvre l‘assurance maladie obligatoire, ce que la complémentaire santé peut rembourser, et le montant des dépenses qui peut rester à la charge de l’assuré :

  
En général, une complémentaire santé rembourse les consultations, la pharmacie, l’hospitalisation, l’optique et le dentaire. Beaucoup d’entre elles prennent également en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l’assurance maladie obligatoire, comme par exemple l’ostéopathie, les implants dentaires, certains vaccins et médicaments non remboursables, ou encore l’opération de la myopie. Elles peuvent aussi proposer des services associés (assistance, prévention, suivi personnalisé…).

Les remboursements des complémentaires santé varient selon les types de soins. A titre d’exemple, ils représentent en moyenne 35 % des dépenses pour les soins dentaires et d’appareillages optiques et auditifs, et 4 % pour les soins hospitaliers et les sections médicalisées. La couverture complémentaire est donc particulièrement nécessaire pour les postes tels que l'optique et le dentaire.
  

Montant des remboursements complémentaires

Les remboursements de la complémentaire santé sont calculés en général :

• soit en fonction d'un pourcentage du ticket modérateur dans la limite de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire,
  exemple : consultation remboursée à hauteur de 100 % du ticket modérateur ;

• soit en fonction d’un pourcentage de la base remboursement de l’assurance maladie obligatoire,
  exemple : radio remboursée à hauteur de 150 % de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (remboursement de l’assurance maladie obligatoire inclus). Dans ce cas, le remboursement total (assurance maladie obligatoire + complémentaire santé) pourra atteindre jusqu’à 50 % de plus que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire ;

• soit en fonction d'un forfait, qui peut être exprimé en euros,
  exemple : remboursement d’une paire de lunettes jusqu’à 250 €,
  ou en pourcentage du plafond de la Sécurité sociale,
  exemple : remboursement d’une paire de lunettes jusqu’à 10 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale.

Dans tous les cas, les prestations versées par la complémentaire santé ne peuvent jamais dépasser le montant des dépenses réellement engagées par l’assurés (en tenant compte du montant remboursé par la Sécurité sociale).

  
Ce que rembourse l’assurance maladie obligatoire

L’assurance maladie obligatoire fixe pour chaque acte ou produit :

• une base de remboursement, qui correspond à son tarif de référence ;
• un taux de remboursement qu’elle applique à cette base et qui détermine le montant de son remboursement.

Le remboursement de l‘assurance maladie obligatoire est donc inférieur à la base de remboursement (sauf lorsque le taux est à 100 %). La différence entre la base de remboursement et ce que vous rembourse l’assurance maladie obligatoire est constituée du « ticket modérateur » et de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire.

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire ne comprend donc pas non plus l’éventuel dépassement.

La base de remboursement de l‘assurance maladie obligatoire peut ainsi être très inférieure au montant des frais réellement engagés. C’est le cas, par exemple, des prothèses dentaires et auditives, des lunettes, etc., pour lesquels des dépassements sont facturés.

Le ticket modérateur et le dépassement peuvent être remboursés en tout ou partie par la complémentaire santé. La franchise ou la participation forfaitaire ne sont en revanche presque jamais prises en charge, dans le cadre des contrats responsables et solidaires.